Dr.Natale Ursino
Colonproctologo,
Specialista in malattie del pavimento pelvico
Malattia Diverticolare del colon
Il termine diverticolo deriva dal latino “divertere”, ossia portar in fuori, e consiste in uno sfiancamento, un’erniazione della parete intestinale. Il termine diverticolosi, invece, identifica una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di diverticoli multipli, asintomatici che interessano generalmente la regione sigmoidea ma che possono comunque interessare anche i restanti segmenti colici. La comparsa di una sintomatologia piuttosto aspecifica e simile a quella del colon irritabile, permette di definire il quadro di malattia diverticolare non complicata, mentre lo sviluppo di complicanze quali la perforazione, emorragia, stenosi, accompagnate da un marcato processo infiammatorio, identifica il quadro di diverticolite.
La vera prevalenza della malattia diverticolare non è ben nota. Sicuramente l’area geografica svolge un ruolo importante nella prevalenza della malattia che aumenta parallelamente allo sviluppo economico e all’introduzione di una dieta di tipo occidentale. Studi epidemiologici hanno dimostrato come i diverticoli siano frequenti nei paesi occidentali, meno comuni in sud America, molto rari in Africa ed in Oriente. La prevalenza della malattia varia tra il 35 ed il 50 % della popolazione: si valuta che sia inferiore al 5 % all'età di 40 anni, ma che aumenti fino al 30 % a 60 anni e raggiunga il 65-70 % a 85 anni. Non esistono differenze significative nella distribuzione della malattia tra i due sessi.
FISIOPATOLOGIA
I diverticoli tendono a svilupparsi in punti specifici sulla circonferenza del colon; tale localizzazione è determinata, in parte, dai rapporti anatomici tra la muscolatura del viscere e i vasi che lo irrorano; esistono infatti punti di “minor resistenza”, laddove i vasi nutritivi - vasa recta - attraversano lo strato muscolare circolare per raggiungere la mucosa. In questi punti la mucosa e la sottomucosa possono “erniarsi”, formando i diverticoli. La principale sede di sviluppo di queste estroflessioni sacciformi è il sigma. La dieta contribuisce notevolmente allo sviluppo della malattia, ma è molto probabile che l'eziologia comprenda altri fattori tuttora non completamente conosciuti. Studi clinici condotti negli ultimi 30 anni hanno dimostrato come una dieta a basso contenuto di fibre è un fattore etiologico fondamentale nello sviluppo della malattia diverticolare. Altri fattori quali il fumo di sigaretta, l’attività fisica ed un elevato consumo di grassi, possono rivestire un ruolo importante nell’insorgenza della malattia. Anche l’età ed il cambiamento nella struttura del collagene, che fa da impalcatura alla struttura della parete del colon, ne provoca l’indebolimento, favorendo la formazione delle tasche diverticolari.
STORIA NATURALE
Nella maggior parte dei casi la diverticolosi rimane asintomatica per tutta la vita; talora può causare dolori addominali vaghi, mal definibili, localizzati in fossa iliaca sinistra, a volte diffusi a tutto l’addome, esacerbati dal pasto e alleviati dall’emissione di gas. In questa situazione è molto difficile avere una chiara distinzione tra quella che è la diverticolosi dalla “sindrome del colon irritabile”.
La forma sintomatica della malattia è la diverticolite acuta; essa si sviluppa in circa il 10-20 % dei soggetti con diverticolosi. Tale condizione sottintende l’infiammazione del diverticolo, accompagnato, costantemente, da febbre e soprattutto dolore; questo è spesso costante, notturno e severo, con irradiazione, partendo dalla fossa iliaca sinistra, al fianco, all’inguine e, addirittura all’arto inferiore; l’addome è poco o per niente trattabile con contrattura di difesa dei muscoli della parete addominale e chiusura temporanea dell’alvo ai gas e alle feci. Spesso possono essere presenti disturbi urinari quali disuria, tenesmo vescicale, nicturia, tutti disturbi da attribuire al coinvolgimento della parete vescicale da parte del processo infiammatorio del diverticolo; infine la comparsa di una fistola colo-vescicale può comportare il passaggio in vescica di feci e gas riscontrabili nelle urine causando così fecaluria e pneumaturia.
Attacchi ricorrenti possono provocare fibrosi e stenosi con conseguenti episodi subocclusivi intestinali; in questi casi la stipsi diventa il sintomo prevalente, accompagnato in genere dalla distensione addominale.
COMPLICANZE: Ascesso, Perforazione, Sub-occlusione, Emorragia, Fistola.
Le complicanze della malattia diverticolare rappresentano la normale evoluzione della malattia stessa.
L’ascesso è la complicanza più frequente; origina generalmente a partire da perforazioni della parete del sigma. La sintomatologia più comune che si accompagna a tale complicanza è il dolore tendenzialmente localizzato ai quadranti inferiori di sinistra dell’addome; a completamento del quadro clinico, vi è l’aumento dei globuli bianchi, un incremento della temperatura, anoressia, nausea e vomito.
In presenza di ascesso le strategie terapeutiche da seguire sono diverse: dalla terapia medica conservativa al drenaggio percutaneo, mediante posizionamento TC o eco-guidato di un drenaggio, fino ad arrivare al trattamento chirurgico il quale viene riservato a quelle forme refrattarie ai trattamenti medici.
La perforazione è invece una complicanza anch’essa estremamente grave. Questa, infatti, insorge con un quadro di “addome acuto” con dolore lancinante ai quadranti inferiori dell’addome; sarà inoltre presente una notevole distensione addominale, irritazione peritoneale con il classico quadro di “addome ligneo”.
Altra complicanza, sebbene rara, è rappresentata dallo sviluppo di una fistola secondaria a ripetuti episodi di diverticolite. Quella più comune è la fistola colo-vescicale e, nella donna, quella colo-vaginale, sebbene possano presentarsi altri tipi di fistole in funzione al rapporto del diverticolo infiammato e perforato con le strutture ad esso vicine; per tale motivo potremmo avere una fistola colo-rettale o, addirittura, una fistola colo-cutanea. Per quanto riguarda tale complicanza, la terapia di elezione è quella chirurgica.
A differenza della fistolizzazione, l’emorragia in corso di malattia diverticolare acuta è un evento abbastanza comune, riconducibile a lesione dei vasa recta del colletto o del fondo del diverticolo, di solito l’intervento chirurgico considera la resezione del tratto di colon coinvolto dalla malattia.
DIAGNOSI
La disposizione anatomica del colon all’interno della cavità addominale, lo stretto rapporto di contiguità con numerosi altri organi, fanno si che la sola sintomatologia dolorosa, possa porre notevoli difficoltà nell’individuare con esattezza una corretta e, soprattutto, rapida diagnosi. Il dolore di tipo crampiforme, in presenza di febbre, nausea e/o vomito, è un corredo sintomatologico presente in altre malattie addominali tra le quali ricordiamo le più frequenti: carcinoma del colon-retto, malattia infiammatoria cronica dell’ intestino - morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa -, sindrome da colon irritabile, pielonefrite, malattia infiammatoria pelvica, appendicite; da ciò si capisce come non è così semplice, porre una diagnosi, soprattutto quando non si può disporre, nell’immediato, di mezzi diagnostici idonei.
L’esame gold standard per la diagnosi di diverticolite è la TC con mezzo di contrasto; essa è un'indagine accurata, non invasiva e permette di evidenziare la presenza ed il grado di infiammazione della parte intestinale, nonchè identificare e localizzare l’eventuale presenza di complicanze come nel caso degli ascessi. In caso di diverticolite, la colonscopia va evitata sia per la presenza di una parete molto “indebolita” dalla malattia infiammatoria, con il rischio di imboccare false vie e la possibilità di perforare la parete intestinale stessa sia per l’insufflazione di aria attraverso l’endoscopio la quale potrebbe aggravare lo stato infiammatorio.
Al contrario, la valutazione d'elezione di un paziente con diverticolosi deve includere la colonscopia o il clisma opaco. E' importante che vengano eseguite tali indagini per poter meglio definire l'estensione della malattia diverticolare, e aggiungere altre informazioni importanti come per esempio l'eventuale presenza di un tratto di stenosi, ossia di un restringimento segmentario del colon che può essere confuso con una neoplasia del colon: in tale situazione deve quindi essere eseguita una colonscopia con biopsie multiple.
Negli ultimi anni si è diffusa una nuova tecnica d’indagine, la colonscopia virtuale (colo-TC). La colo-TC è una tecnica di imaging innovativa non invasiva e che permette la valutazione dell’estensione e della gravità della malattia, oltre che l’identificazione di lesioni polipoidi e di neoformazioni. E’ un esame che comporta un fastidio minimo per il Paziente, perché equivale a una TAC. Può essere proposta anche a quei Pazienti in cui la colonscopia tradizionale risulta impossibile per la presenza di restringimenti del colon dovuti alla presenza dei diverticoli.
TRATTAMENTO
In linea generale, si tende a trattare la malattia diverticolare attraverso l’adozione di una terapia medica cercando di limitare quella chirurgica soltanto a quei casi in cui, data la presenza delle complicanze sopra citate, questa diventi indispensabile. Infatti, nel 70 % dei casi il primo attacco di diverticolite si risolve senza recidive; il rischio di sviluppare una recidiva entro l’anno è del 10 % e una seconda recidiva del 3 %. Nei casi di diverticoli asintomatici, è suggerita l'adozione di una dieta "ad alto residuo", ovvero una dieta ad alto contenuto di fibre e la ridotta assunzione di certi cibi come grassi animali, carni bovine e suine, fritti. In questi casi è utile inoltre associare una terapia medica a scopo profilattico a cicli mensili di antiinfiammatori, antibiotici e probiotici. In particolare si è visto che nei Pazienti con diverticoli l’effetto sinergico di un antibiotico e di un farmaco antiinfiammatorio riduce in modo rapido la durata dei sintomi, migliora le condizioni dell’alvo e ripristina la regolarità del lume del colon. L’ aggiunta dei probiotici amplifica ed esalta l’attività antiinfiammatoria ed il potenziale immunitario dei Pazienti che ne fanno uso. Questo tipo di terapia riduce in maniera significativa il numero di recidive e le manifestazioni cliniche della malattia sono di modesta entità.
Nei casi di attacco di diverticolite, il quadro sintomatologico è caratterizzato da dolore, rialzo febbrile, aumento del numero dei globuli bianchi; in questi casi, sarà invece opportuna l’assunzione di antibiotici specifici, antiinfiammatori e un’alimentazione orale con l’assunzione di liquidi. In caso di persistenza o peggioramento della sintomatologia, sarà opportuna l’ospedalizzazione del Paziente per iniziare fin da subito un’alimentazione parenterale, associata ad antibioticoterapia per via endovenosa. Diventa di competenza del Chirurgo quando la malattia non è responsiva alla terapia medica o per l’insorgenza di una delle complicanze delle ripetute infiammazioni del colon come il sanguinamento, la stenosi o la comparsa di una fistola tra il colon ed un organo limitrofo. Il tipo di intervento chirurgico dipende dalla situazione addominale; in genere il Paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico di resezione del tratto di colon interessato dalla malattia con anastomosi immediata o con deviazione intestinale temporanea (colo/ileostomia di protezione) per via laparoscopica o per via tradizionale, cioè open in casi più complessi per la presenza di ascesso o di fistole.