SINTOMI e SEGNI CLINICI

 

I Pazienti affetti da prolasso del retto presentano nel tempo un cambiamento, un’evoluzione dei sintomi, accusando inizialmente dischezia ovvero stitichezza secondaria a difficoltà o incapacità a defecare e stipsi cronica; tali disturbi iniziano molti anni prima della comparsa di prolasso. Ad essi si aggiungono successivamente una sensazione di defecazione incompleta, frazionata, secrezione di muco, visibile sulla propria biancheria intima e intorno all’ano, dolore e tenesmo anale (spasmo doloroso dell'ano che si accompagna ad una sensazione di bisogno impellente di defecare), tutti sintomi tipici di un PROLASSO DELLA MUCOSA. I Pazienti affetti da PROLASSO INTERNO o INTUSSUSCEZIONE, riferiscono una sintomatologia del tutto analoga a quella di un prolasso mucoso, ma più accentuata. In caso di PROLASSO RETTALE COMPLETO sono predominanti disturbi quali incontinenza per i liquidi o per le feci solide. Altri sintomi tipici sono la perdita di muco e il sanguinamento; il prolasso può sanguinare per il trauma o per la congestione venosa dovuta allo sforzo durante l’evacuazione. La mucorrea è un sintomo predominante e può causare escoriazioni perianali responsabili spesso un’importante prurito anale.

E’ quindi fondamentale eseguire un’accurata valutazione dei Pazienti, questo perché il trattamento è secondario alla valutazione clinica del Paziente stesso. Dopo un’approfondita anamnesi, durante la visita, lo Specialista deve andare a ricercare segni tipici del prolasso quali una marcata discesa del pavimento pelvico a riposo e durante lo sforzo evacuativo, un’eventuale beanza del canale anale frequente soprattutto nei Pazienti anziani o l’eventuale porzione di parete rettale prolassata attraverso l’orifizio stesso. L’esplorazione rettale evidenzierà la presenza di una lassità dei muscoli del pavimento pelvico e un indebolimento dello sfintere anale. La visita viene quindi completata dall’esecuzione di un’ano-rettoscopia che è utile per andare ad escludere l’eventuale presenza di lesioni organiche a carico della regione ano-rettale, responsabili della presenza del prolasso. Talvolta, in un 10-15 % dei casi può essere rilevata la presenza di un’ulcera solitaria del retto, a carico della parete anteriore del retto.

 

 

INDAGINI DIAGNOSTICHE

 

Quando ci si trova di fronte ad un prolasso del retto, è fondamentale che l’esame clinico venga supportato da indagini radiologiche e fisiologiche: la valutazione del Paziente, è completa se seguita sempre da test diagnostici quali la manometria anorettale, la defecografia, la defeco-RMN - detta anche RMN dinamica del pavimento pelvico - e l’ ecografia endoanale.

 

La defecografia permette di valutare la presenza e l'entità di un prolasso rettale. La necessità di andare ad indagare i comparti urologico e ginecologico del pavimento pelvico, ha portato ad una evoluzione della defecografia in Cistocolpodefecografia che permette una valutazione globale del prolasso degli organi pelvici. Lo svantaggio di questa indagine è però l’elevata esposizione cui viene sottoposto il Paziente alle radiazioni ionizzanti e la mancanza di informazioni che questa indagine fornisce sui tessuti molli circostanti.

 

Negli ultimi anni è cresciuto l’utilizzo della RMN dinamica ; essa viene sempre più utilizzata essendo particolarmente utile per l'imaging di strutture anatomiche non altrimenti visibile, come ad esempio i muscoli e le strutture fasciali del pavimento pelvico, fornendo così immagini di deficit dei muscoli e delle strutture fasciali della pelvi. I vantaggi della RMN sono la mancanza di esposizione a radiazioni ionizzanti e l’alta risoluzione utile per la valutazione morfologica del pavimento pelvico. Gli unici svantaggi sono la sua limitata disponibilità e i costi elevati dell’indagine.

 

L’Ecografia Endoanale è un’indagine che contribuisce alla precisa identificazione di eventuali lesioni e disfunzioni dell’apparato sfinteriale secondarie al prolasso. Il suo valore principale è quello di fornire, attraverso un’ indagine semplice e veloce, un’informazione obiettiva su concomitanti alterazioni dello sfintere anale.

 

La Manometria Ano-Rettale contribuisce all'interpretazione della fisiopatologia del prolasso rettale, mostrando anomalie della funzione dei muscoli del pavimento pelvico correlati a fattori quali la gravidanza,il parto e una lunga storia di stipsi.

 

Le Pazienti che accusano incontinenza urinaria o alle quali si riscontra un prolasso vaginale, o un cistocele è necessario sottoporle ad una valutazione uro-ginecologica la quale può essere supportata da indagini di urodinamica: questo a dimostrazione del fatto che una valutazione diagnostica multimodale deve essere considerata fondamentale per ottenere un’ accurata interpretazione patogenetica del prolasso rettale; la combinazione delle indagini sopradescritte porta ad un una migliore comprensione e al riconoscimento preoperatorio delle alterazioni anatomiche del pavimento pelvico, importanti per un’accurata selezione dei Pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico.

Una considerazione importante da fare è la seguente: vi è un’elevata percentuale di persone che mostrano alla defecografia un’intussuscezione ma che sono asintomatiche: questo dimostra che non tutti i Pazienti cui viene diagnosticato un prolasso del retto o un’intussuscezione necessitano di un trattamento chirurgico. In questi casi il Paziente deve essere avviato verso un trattamento di tipo conservativo.

 

 

TRATTAMENTI

 

Trattamento Conservativo: La formazione del prolasso è un processo lento e graduale; indipendentemente dall’evento patogenetico iniziale, è inevitabile che a livello pelvi-perineale forma anatomica e funzione si influenzino reciprocamente; è pertanto verosimile che l’alterazione morfologica rappresentata dal prolasso rettale interno influenzi la funzione motoria e sensitiva della regione anorettale e che, a sua volta, le caratteristiche funzionali della regione stessa influenzino la progressione del prolasso, nonché la sua sintomatologia. L’entità di questa influenza è variabile, come dimostra il frequente reperto isolato di un prolasso rettale interno in Pazienti asintomatici. Ciò dipende probabilmente dalla capacità di compenso del “sistema di defecazione in toto”. E’ possibile inoltre, che il Paziente acquisisca delle abitudini o dei nuovi schemi motori atti a compensare – spesso inconsciamente – un’alterazione che compromette la defecazione; queste modificazioni comportamentali, se errate, possono nel tempo arrecare ulteriore danno.

 

Il Trattamento Riabilitativo del prolasso rettale interno si inserisce in tale contesto inteso non semplicemente come rinforzo della muscolatura perineale bensì come una “ri-programmazione sensitivo-motoria” e quindi di “ri-educazione” del Paziente. Questo è un aspetto importante e chiarisce il motivo per il quale il Paziente deve essere inizialmente avviato, laddove possibile, ad un programma di riabilitazione pelvica e solo in seconda battuta ad un intervento chirurgico di correzione del prolasso ciò perché il trattamento chirurgico del prolasso rettale interno presenta un tasso di fallimento del 30-40%. Nei pazienti affetti da intussuscezione rettale la riabilitazione è molto complessa, ogni Paziente richiede un approccio riabilitativo diverso, personalizzato. Il programma riabilitativo che si basa sulla combinazione della fisiokinesiterapia pelvi-perineale, dell’elettrostimolazione funzionale e del biofeedback è costituito da 10-12 sedute con cadenza bi-settimanale e una durata di ogni sessione di circa 40-50 minuti. Il trattamento riabilitativo può avere due diversi percorsi a seconda che ci si trovi di fronte ad un intussuscezione retto-rettale o intussuscezione retto-anale; entrambi i quadri patologici possono essere trattati con la riabilitazione con un successo terapeutico del 65-80% e con un'efficacia del trattamento di lunga durata.